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（仮訳）
災害準備及び災害対応のための在日米軍の施設及び区域への
限定された立入りについての現地実施協定の書式
（英語版はこちら）
この協定は、正式に合衆国政府の権限を与えられた代表者としての（米軍構成部隊司令官、現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者）及び（災害準備及び災害対応のための立入りを申請する日本国の都道府県及び他の地方の当局）（以下「申請者」という。）との間で作成され、署名の日に効力を発する。
日本国政府は、日本国とアメリカ合衆国との間の相互協力及び安全保障条約第6条に基づく施設及び区域並びに日本国における合衆国軍隊の地位に関する協定（以下「地位協定」という。）の規定に従って、在日合衆国軍隊（以下「在日米軍」という。）が一定の施設及び区域（以下「在日米軍の施設及び区域」という。）を使用することを認めている。
（現地合衆国政府基地名）の司令官は、2007年4月27日に合意された都道府県又は他の地方の当局による災害準備及び災害対応のための在日米軍の施設及び区域への限定された立入りについての合同委員会覚書の権限の下、申請者に対し、この協定の署名日から（日付）まで、災害準備及び災害対応のため、下記に揚げられた施設及び区域の一部への限定された立入りを許可することを決定した。また、（現地合衆国政府基地名）の司令官は、上記の合同委員会覚書のパラグラフ3.に規定された人員に対し、立入りを許可することを決定した。更新は、現地基地司令官の裁量による。
施設及び区域番号
（施設/区域番号を記入）
施設及び区域名
（施設/区域名を記入）
第A部 在日米軍は、以下の条件に従うことを条件として、災害準備のための限定された立入りを申請者に認めることに同意する。
1 申請者は、災害準備のための限定された立入りが、（現地合衆国政府基地名）司令官の全般的な監督下に置かれ、また、現地の在日米軍の規則の適用を受けることに同意する。合衆国政府又はその指定された代表者のいずれも、在日米軍の施設及び区域への立入りに関連するいかなる費用又は経費も負担しない。
1.1 災害準備のための訓練を行うため、申請者は（現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者）に対し、立入りのための公式の申請を少なくとも実施の30日前までに送付する。
1.2 申請者は、災害準備のために指定された区域にいかなる臨時の設備を設置する場合にも、事前に現地合衆国政府基地司令官の承認を得る。これらの臨時の設備は、申請者の費用負担で設置される。災害準備のための行事の終了時には、すべての臨時の設備が撤去される。申請者は、在日米軍の施設及び区域において恒常的な設備を造ること又は災害準備のための物資を備蓄することを望む場合、地位協定第2条4（a）に基づく共同使用の合意の検討が行われる必要がある。
1.3 申請者に許可された立入りに起因して合衆国政府の財産へのいかなる損害が生じた場合も、申請者は、合衆国政府に費用の負担をかけることなく、現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者が受け入れることができるような形で当該損害を迅速に修理するか又は修理させる。
2 災害準備のための限定された立入りは、在日米軍の活動を妨げないものとし、また、別添の位置図に示される区域に制限される。
3 在日米軍は、（現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者）により決定される優先的使用権を有する。
4 保安、安全、通行、出入、及び他の管理措置は、（合衆国の代表者により指定された当局、例えば第10地域支援群憲兵隊）との間で調整され、承認される。
5 申請者は、すべての国、都道府県及び現地の環境、安全、通行、防火及び衛生に関する規則及び法令を遵守する。在日米軍は、右の遵守に関し責任を負わない。申請者は、すべての現地の在日米軍の規則を遵守する。
6 パラグラフ4.及び5.の規定に従って、申請者は、在日米軍の施設及び区域への立入りを許可されたすべての人員の行動に対し責任を有する。
7 （この部分には、地位協定第18条で認められ、かつ、所要の立入りにとって適切な責任条項が挿入される。）
8 （この書式は最小限の条件を提示するものであり、例えば飛行場での着陸許可を必要とする規定又は身元証明及び立入りの手順に関する手続等の追加的な制限又は手続が追加され得る。）
9 申請者がこの協定に規定された立入条件を遵守しない場合、立入りは、現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者により終了され得る。
第B部 在日米軍は、以下の条件に従うことを条件として、災害対応のための限定された立入りを申請者に認めることに同意する。
1 申請者は、災害対応のための限定された立入りが、（現地合衆国政府基地名）司令官の全般的な監督下に置かれ、また、現地の在日米軍の規則の適用を受けることに同意する。合衆国政府又はその指定された代表者のいずれも、在日米軍の施設及び区域の立入りに関連するいかなる費用又は経費も負担しない。
1.1 自然又は人的要因による災害に対応するための立入許可を得るため、申請者は（現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者）に連絡を取る。
1.2 申請者は、合衆国政府に費用の負担をかけることなく、災害対応のための立入りに際して必要とされる十分な健康及び安全、ユーティリティ、食料、水、医療、避難場所、保安並びに他のニーズのための計画及び供給を行う責任を有する。
1.3 申請者は、災害対応のために指定された区域にいかなる臨時の設備を設置する場合にも、事前に現地合衆国政府基地司令官の承認を得る。これらの臨時の設備は、申請者の費用負担で設置される。災害対応のための行事の終了時には、すべての臨時の設備が撤去される。申請者は、在日米軍の施設及び区域において恒久的な設備を造ること又は災害対応のための物資を備蓄することを望む場合、地位協定第2条4（a）に基づく共同使用の合意の検討が行われる必要がある。
1.4 申請者に許可された立入りに起因して合衆国政府の財産へのいかなる損害が生じた場合も、申請者は、合衆国政府に費用の負担をかけることなく、現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者が受け入れることができるような形で当該損害を迅速に修理するか又は修理させる。
1.5 災害対応のための立入期間が30日を超える場合、申請者は、立入期間延長のための正式の申請を（現地基地司令官又は指定された代表者）に送付する。
2 災害対応のための限定された立入りは、在日米軍の活動を妨げないものとし、また、別添の位置図に示される区域に制限される。
3 在日米軍は、（現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者）により決定される優先的使用権を有する。
4 保安、安全、通行、出入、及び他の管理措置は、（合衆国の代表者により指定された当局、例えば第10地域支援群憲兵隊）との間で調整され、承認される。
5 申請者は、すべての国、都道府県及び現地の環境、安全、通行、防火及び衛生に関する規則及び法令を遵守する。在日米軍は、右の遵守に関し責任を負わない。申請者は、すべての現地の在日米軍の規則を遵守する。
6 パラグラフ4.及び5.の規定に従って、申請者は、在日米軍の施設及び区域への立入りを許可されたすべての人員の行動に責任を負わなければならない。
7 （この部分には、地位協定第18条で認められ、かつ、所要の立入りにとって適切な責任条項が挿入される。）
8 （この書式は最小限の条件を提示するものであり、例えば飛行場での着陸許可を必要とする規定又は身元証明及び立入りの手順に関する手続等の追加的な制限又は手続が追加され得る。）
9 申請者がこの協定に規定された立入条件を遵守しない場合、立入りは、現地合衆国政府基地司令官又は指定された代表者により終了され得る。
添付書類：災害準備のための限定的区域の位置図
（署名欄）
申請者
（立入申請する団体の代表者の署名）
（署名日）
合衆国政府のために
（米軍構成部隊司令官又は基地司令官の署名）
（署名日）